Tiroidoloji Derneği Yönetim Kurulu Başkanı Prof. Dr. Cumali Aktolun, tiroid hastalıklarda ameliyatsız tedavi seçeneği radyoaktif iyot tedavisini anlattı.
Radyoaktif İyot Tedavisi (RAİ Tedavisi) tiroid hastalıklarında 2 amaçla kullanılır:
1) Tiroidin kanser olmayan hastalıklarının tedavisi
2) Tiroit kanseri tedavisi
KANSER OLMAYAN TİROİD HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE RAİTEDAVİSİ
Ameliyatsız bir tedavi yöntemidir. Bir çok tiroid hastalığında en etkili, en ekonomik, en kesin, en konforlu ve en kalıcı yöntemdir. Bu tedavide, hastaya düşük doz radyoaktif iyot (RAI) kapsülü verilir. İsmi radyoaktif olmasına rağmen, hastaya ve çevresindekilere verdiği radyasyon çok düşüktür, hayati tehlike yaratmaz. Olabildiğince düşük doz kullanılır.
Kullanıldığı Alanlar
• Nodülsüz zehirli guatr
• Otonom Sıcak nodüllü zehirli guatr
• Otonom Sıcak nodüllü zehirli olmayan guatr
• Zehirli Olmayan Ilık Nodüllü Guatr
• Zehirli Olmayan Nodülsüz Büyük Guatr Neden RAI Tercih Edilmektedir?
En önemli tercih nedeni; ameliyatsız bir tedavi yöntemidir. Dolayısıyla ameliyatın getirebileceği olası genel ve özel risklerden hastayı korumaktır. Ayrıca, daha konforludur, daha ekonomiktir.
Tiroid Ameliyatının Riskleri
1) Tiroid Krizi ve Kalp Ritm Bozuklukları: Tiroit ameliyatı sırasında ortaya çıkan sorunların çoğu, tiroid krizi ve kalp komplikasyonlarına bağlıdır. Bu nedenle cerrahi tedavi uygulanacak zehirli guatrlı hastaların hormonları bazı ilaçlarla normale düşürülüp ondan sonra ameliyat edilmelidir; bu şekilde davranmakla bu komplikasyonların anestezi sırasında ortaya çıkma olasılığı azalır ama tamamen önlenemez. Bu komplikasyonlar en çok zehirli guatr ameliyatlarında görülmektedir. Bu nedenle Amerika Birleşik Devletlerinde zehirli guatr'da ameliyatla tedavi pek tercih edilmez. Tiroid krizi (thyroid storm)'de hastanın ateşi 42 derece civarına kadar yükselir, kalp ritmi bozulur (fibrilasyon) oluşur, hasta ameliyat sonrasında normal solunuma dönmeyebilir. Yaşlı hastalarda ölüm daha sık görülür. 2) Ameliyat sırasında ses tellerine giden sinirler kesilebilir, kopabilir, hasarlanabilir. Hasarlanan sinirin durumuna göre ses kısıklığı, ses kaybı, uyku apnesi ve hatta ölüm meydana gelebilir. Ses telleri sinirler, aynı zamanda hava aldığımız gırtlağın ve kısmen de yemek borusunun doğru düzgün çalışmasını sağlar. Bu sinirler ameliyatta hasarlanınca gırtlak ve yemek borusu tam ve düzgün olarak çalışmayabilir; hava aldığımız gırtlağa yemek kaçıp boğulmaya neden olabilir. Deneyimli tiroid cerrahı ameliyat etmişse ses tellerine giden sinirlerin kesilme riski azalır ama ameliyatın doğası gereği tamamen ortadan kalkması mümkün değildir. 3) Ameliyat sırasında, tiroid çıkarılırken tiroidin arka yüzüne yapışık veya gömülü bulunan kalsiyum bezelerinin (paratiroid) bir veya bir kaçı çıkarılabilir. Bu durumda, hastanın ameliyat sırasında veya sonrasında kalsiyum dengesi bozulur, orta ve uzun vadede kemik erimesi hızlanır. Paratiroid bezelerinin tamamı çıkarılan hastalar, ömür boyunca, kalsiyum ve sentetik paratiroid hormonu kullanmak zorunda kalabilir. Cerrahın deneyimi yeterli ise paratiroid bezelerinin alınması ihtimali azalır, ancak yine de de olsa paratiroid bezeleri alınabilir; cerrahın acemiliğinden kaynaklanmaz. 4) Ameliyat sonrasında boğazda en görünen yerde ameliyat izi kalır. Bazen bu iz keloid dediğimiz bir gelişme ile oldukça kaba bir görünüm alabilir. Deneyimli tiroid cerrahları bu kesi izini oldukça küçük yapabilir. Keloid oluşumu cerrahın suçu değildir, hastanın vücudundan kaynaklanır. 5) Ameliyat sonrasında göğüs boşluğuna (mediastene) kanama olabilir. Deneyimli tiroid cerrahlarının yaptıkları ameliyatlarda bu türden hayati risk oluşturan kanamalar pek görülmez.
Ameliyata Göre Üstünlükleri
1) RAİ; tiroid hormonları yüksek iken dahi uygulanır. Halbuki ameliyat öncesinde hastanın tiroid hormon düzeylerinin normale düşürülmesi zorunludur.
2) Kalp yetmezliği, diğer kalp sorunları ve ileri düzeyde şeker hastalığı olan hastalara dahi RAİ uygulanabilirken bu hastalara tiroit ameliyatı uygulamak risk oluşturabilir; bu nedenle her cerrah bu grup hastaları ameliyat etmez.
3) Boğazda iz kalmaz.
4) Ses tellerine zarar gelmez.
5) Paratiroid (kalsiyum) bezeleri zarar görmez.
RAİ Kimlere Uygulanır?
1) Zehirli guatr hastalarına: zehirli guatr nodüllü veya nodülsüz olabilir. Nodüllü zehirli guatr, genellikle sıcak nodül ile birliktedir. Nodülsüz zehirli guatrda ise tiroid dokusu yer yer "yalancı nodül" görüntüsü verebilir. Her tür zehirli guatr'da RAI kapsül tedavisi uygulanabilmektedir.
2) Zehirli olmayan sıcak nodüllü guatr
3) Ilık nodüllü guatr: Önümüzdeki yıllarda en çok yaygınlık kazanacak gruptur.
4) Nodülsüz zehirli olmayan guatr: Önümüzdeki yıllarda yaygınlık kazanacağı öngürülmektedir.
RAI Kapsül Tedavisinin Aşamaları Nelerdir? Bu tedavinin aşamaları;
1) Hastanın hazırlanması,
2) Kapsülün uygulanması,
3) Tedavi sonrası takiptir. Burada en önemli safha hastanın hazırlanmasıdır. Diğer bir husus da doz hesabı ve tiroid fonksiyonun belirlenmesidir. Doz hesabı, çok faktörlü bir değerlendirme sonucunda yapılır. RAI tedavisi, hasta, hastaneye yatırılmadan uygulanmaktadır. Uygulama sırasında hiç bir acı ve sıkıntı söz konusu değildir. Takip ise, tedaviden sonraki ilk aylarda başlayıp gittikçe seyrekleşen aralıklarla yapılmaktadır.
RAI Tedavisi Sonrası
Hastaya RAI kapsül uygulandıktan sonra, yasalar, bazı kısıtlamalarla hasta evine gönderilir. Unutmamak gerekir ki, bu tedavi hastayı hastanede yatırmadan, uygulanan bir tedavi olup uygun doz ve hastanın yeterli bilgilendirmesi ile rahatlıkla eve gidebileceği bir yöntemdir. Bu tedaviden sonra hastanın kapalı bir hastane odasında tecrit edilmesi veya "hapsedilmesi" ihtiyacı yoktur. Ancak, tiroid kanseri vakalarında guatr'da uyguladığımız dozun yaklaşık 20-50 katını uygulamak gerektiği için sadece tiroid kanser tedavisinden sonra hastaları özel yalıtımlı bir odada tecrit etmek gerekir; guatr için uygulanan RAI kapsül tedavisinden sonra hastaları hastanede kapalı odada tecrit etmek bilimsellikten uzak abartıdır.
Hasta, RAİ Tedavisinden den Hemen Sonra İyileşecek miyim?
RAI kapsül tedavisinin "iyileştirici" etkisi hastalar tarafından yaklaşık 20 gün sonra hissedilmeye başlar, fakat bu iyileşmenin sonuçları serbest T3, serbest T4 ve TSH ölçümleri ile en erken yaklaşık 1 ay sonra ortaya konabilir. İyileştirici etkiler başlayana kadar hastanın özel olarak tiroid krizine karşı korunması zorunludur. Bu süreler hastadan hastaya değişebilir. Bazı hastalarda iyileştirici etkiler 10-15 günde başlarken bazen bu süre 3-4 ayı bulabiliyor. Hastanın hissedeceği ilk iyileştirici etki, çarpıntının ve saç dökülmesinin hızla yok olmasıdır.
RAI Kapsül Tedavisinden Sonra Devamlı İlaç Kullanımı
RAI kapsül tedavisinin hedefi, eskiden sanıldığı gibi tiroid hormon düzeyini normale düşürmek değildir. Bu tedavinin hedefi ve başarı ölçütü, serbest T3 ve serbest T4 hormonlarını normalin de altına düşürmek (hipotiroidizm) ve hastaların ihtiyaç duyacağı yeterli tiroid hormonunu uygun dozda devamlı kullanmasını sağlamaktır. Unutmamak gerekir ki zehirli guatrın hangi seçenek kullanılırsa kullanılsın (ameliyat, anti-tiroid ilaçlar dahil) her türlü başarılı tedavi sonucunda hastanın hormonlarının normalin altına düşmesi (hipotiroidizm) kaçınılmazdır. Bu nedenle başarılı bir zehirli guatr tedavisini, muhakkak, "tiroksin desteği" dediğimiz eksik tiroid hormonunun yerine konulmasından ibaret olan devamlı, ömür boyu hormon tedavisi takip eder. Hastanın yeterli titizlikle hazırlanmadığı ve RAI dozunun yetersiz kaldığı durumlarda tedavi sonrasında veya "iyot havuzu çok yüksek hastalarda" RAI kapsül tedavisinden sonra tiroid hormon düzeyi normale inen hastalarda, zehirli guatrın bir süre sonra tekrarı mümkündür (%5-8 vakada). Bu hastalarda ikinci RAİ uygulaması gerekebilir ve bu durumda başarı yaklaşık %100'dür. Ancak, ilk 6 ay içinde hormon düzeyi normale inen hastaların tiroid hormonlarının bir süre sonra normalin de altına inmiş bir halde karşımıza çıktığı da nadir olmayan durumlardandır. Bu nedenle erken takip sonuçlarına göre "tedavi başarı" kararı vermek çok yanlış sonuçlar doğurabilir.
RAI Kapsül Tedavisinin Hastalara Zararı Var mı?
Bu tedavi yeni ve denenmemiş bir yöntem değildir; 1956'dan beri fiilen rutin tedavi aracı olarak tüm Batı ülkelerinde kullanılmaktadır. RAI'nin hastalarda kısırlık ve kanser yapmadığı gerek Amerika Birleşik Devletleri gerekse diğer bir çok Batı ülkesinde binlerce hastanın yıllarca takip edildiği bilimsel araştırmalarla kanıtlanmıştır.
Maalesef, bazı etik olmayan davranışlar içine giren kişiler, RAİ tedavisini "Çernobil gibi" tanıtmakta, hastaları korkutmaktadır. RAİ tedavisi, tıbbi ve bilimsel bir uygulamadır. Her türlü açıdan yasaldır. Bütün dünyada kullanılmaktadır.
Yanlış Yönlendirme
Bazı kişiler, RAİ tedavisinin sadece yaşlı hastalara uygulandığını belirtmekte, genç hastaları tedaviden vazgeçirmektedir. Halbuki RAİ tedavisi genç ve yaşlı her hastaya uygulanmaktadır. Genç hasta ile yaşlı hasta arasındaki en önemli fark, verilecek RAİ'nin dozunun gençlerde daha düşük, yaşlılarda daha fazla olmasıdır.
RAİ Sonrası Tiroid Hormon Yetmezliği (Hipotiroidi)
Her tiroid ameliyatından sonra tiroid hormonu azalır ve TSH ameliyat öncesine göre yükselir. Tiroid ameliyatı sonrasında da tiroid hormon yetmezliği oluşur. Hatırlatmak gerekir ki tiroid ameliyatında tiroidin hormon üreten bir kısmı veya tamamı çıkarılıp atılır. Çıkarılan bu tiroid parçasının ürettiği hormonu bir daha üretemez. Bu nedenle tiroid ameliyatları sonrasında tiroid hastalara tiroid hormon tabletleri (hap) verilir ve verilmelidir. Ameliyat sonrasında tiroid hormonu verilmeyen hastalarda tiroid hastalıkları tekrarlar, nüks oluşur; tekrar ameliyat olması gerekir.
Aynı şekilde, RAİ uygulanan hastalarda tiroid tümüyle veya kısmen hormon üretemez duruma getirilir ve tiroid dokusu küçülür. Bu durumda aynı ameliyatta olduğu gibi RAİ sonrasında da tiroid hormon yetmezliği oluşur. Yani, tedavi sonrası hipotiroidi, sadece RAİ tedavisine has değildir. Tedavinin Ayrıntıları
Bu tedavi, basit bir radyoaktif atom uygulama şeklinde algılanmamalıdır. Bu tedavinin ince bazı ayrıntılarını bilmemek tedavinin başarısını yok edebilmektedir. O açıdan bu konuda deneyimli, bilgili hekimlerin bu yöntemi uygulaması tavsiye edilmektedir. "Kapsül", basit bir ilaç uygulaması değildir. Bu yöntem, bir tedavi süreci ve bütünlük içinde uygulanması gereken bir tedavi aracıdır. Atom mu RAİ mi?
Atom Tedavisi aha önce sıvı radyoaktif iyot uygulaması ile ülkemizde tanınan yöntem genel olarak Atom Tedavisi olarak bilinmektedir. Daha ucuz olmasına rağmen, sıvı radyoaktif iyotu artık pek tercih etmiyoruz; hasta içerken damlama ve dökülme riski vardır, doz ayarı zor olabilmektedir, ağıza, tükrük bezlerine, yemek borusuna ve mideye gereksiz radyasyon vermektedir. Halbuki RAI kapsül, istenilen dozda "hazır doz" olarak üretilmekte, kullanım sırasında dökülme riski ortadan kalkmakta, mide yerine onikiparmak barsağında açılmakta ve emilmekte, kan yoluyla tiroide gitmektedir. Daha sonra tükrük ve mide sıvısı ile bir miktar salgılansa dahi bu radyasyon miktarı daha düşük olmaktadır.
TİROİD KANSERİ TEDAVİSİ
Tiroid kanseri tedavisi için hastalar hastanede yatırılır ve mümkün olduğunca yüksek doz (>150 miliküri) RAİ verilir. Hastada tiroid bezesi tümüyle çıkarıldıktan sonra özel olarak kurşun ile zırhlanmış bir hastane odasında hastalara yüksek doz RAİ uygulanır. Bu radyoaktif iyot (iyot-131) ağız yoluyla alınır (yutulur). Sıvı veya kapsül halinde radyoaktif iyot kullanılır. Kapsül formu tercih edilmelidir; sıvı radyoaktif iyot tercih edildiğinde tedavi sonrasında tükrük bezelerinin kuruması daha sık görülmektedir. Ayrıca, sıvı radyoaktif iyot kullanıldığında yemek borusunun (ösefagus)gereksiz yere daha fazla radyasyona maruz kalması söz konusudur. Böylece ameliyat öncesinde, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında tiroid bölgesinde kalan ve vücudun başka yerlerine dağılmış olan "kanser hücrelerinin" ortadan kaldırılması amaçlanır. Eğer tiroid kanseri başka bir yere gitmiş ve orada "yayılma" yapmışsa bu durumda daha da yüksek doz radyoaktif iyot-131 uygulamaktan ibarettir. Hastaların ameliyat sonrasında radyoaktif iyot-131 tedavisi öncesinde tüm vücudunu taramak ve takiben yüksek doz tedavi verdikten sonra tüm vücudu bir kez daha taramak daha kesin sonuçlar vermektedir. Tedavi dozu 150 mci' (MİLİKÜRİ)nin altında olmamalıdır. Gereken vakalarda aradan 6 ay geçtikten sonra tekrar yüksek doz iyot-131 verilebilir. İlk defa uygulanan radyoaktif iyot her zaman daha etkilidir; o nedenle ilk başta yüksek doz verip kesin sonuca ulaşmak önemlidir. İkinci defa ve daha sonra verilen radyoaktif iyotun tiroid kanser hücreleri tarafından tuutulması daha düşük olarak gerçekleşir (etkisi de azalır). Temel prensip "İLK DOZ ALTIN DOZDUR"
Hastanın iyi hazırlanması, tedavi sonrası dönemin ciddiye alınması, tedavi sonrasında bazı özel uygulamalarla yüksek dozlu tedavinin tükrük bezleri, akciğer ve diğer yakın organlara zarar vermesinin önüne geçilir. Verilecek toplam dozun sınırı genellikle toplam 2000 mCi civarındadır. Ancak, vücudunun her yerine kanser yayılmış ve hayatı tehlikeye girmiş bir hastada bu sınır aşılabilir.
