Raporun sonuç bölümünde kusurlu bulunan kişilerin soruşturma kapsamında gözaltına alındığı ardından da tutuklandıkları ortaya çıktı. Ocaktaki karbonmonoksit gazı seviyesinin sensörlerin en üst sınırı olan 500 PPM'e defalarca çıktığı ortaya çıktı.
Soma'daki özel maden firmasına ait ocakta geçen hafta salı günü yaşanan yangın sonrasında 301 işçi hayatını kaybetmiş, 486 işçi de yaralanmıştı. Olayın hemen ardından bir yandan kurtarma çalışmaları sürdüğü sırada bir yandan da iki cumhuriyet savcısı ile bilirkişi heyeti de ocakta incelemelerde bulunmuştu. Heyet incelemelerden sonra ön raporunu hazırladı. Rapora göre, ilk olarak ocağın bulunduğu alanda inceleme yapan heyet ardından ocağın içerisine girdi. Heyet ilk olarak ocağın yerin 1400 metre altına indi. Yeraltının ilk bin metresinin kömür değil, taş olduğu belirlendi.
Bin metrede bulunan trafoda inceleme yapan heyet, yangında taşıma bandının komple yandığını, yanmaya bağlı olarak madenin duvarlarında siyahlıklar olduğunu, tahta tahkimatların yanmasıyla da yer yer göçüklerin meydana geldiğini saptadı. Söndürme çalışmaları sırasında, madenin tabanında 40 cm'ye kadar su biriktiğini de tespit eden heyet, elektrik tellerinin dış yüzeyindeki plastik kaplamaların da yandığını belirledi.
TRAFO ARAZISI SAPTANMADI
Bilirkişi heyeti trafo ile ilgili hazırladığı raporunda, 'Yaptığımız teknik doküman incelemesinde ve ocağı girildiğinde, U-2 merkezindeki transformatörler yerinde incelendi. U-3 bölgesindeki transformatörlere ulaşılamadığı için incelenemedi. Tranformatör içerisinde patlayıcı, yanıcı yağ ve gaz bulunmadığı bilinmektedir. Tüm bunlara dayanarak kazanın bir transformatör patlaması diye adlandırılan bir cihaz arızasından kaynaklanmış olamayacağı kanaati oluşmuştur' denildi
HAVAYLA BULUŞAN KÖMÜR OKSİTLENME YAPAR
Bilirkişinin raporunda, hava ile buluşan kömürde oksitlenme sonucu ısı açığa çıktığına da yer verilerek, 'Bu ısı uzaklaştırılmadığı takdirde de birikerek ocakta yangınlara neden olmaktadır. Kömürün kendiliğinden yanması sonucunda korbondioksit, karbonmonoksit ısı ve nem açığa çıkar. Bu parametrelerin izlenmesi ile kömürün kendiliğinden yanmasının tespiti ile sayıda ölçüm kaydı olduğu tespit edildi. Bu amaçla yeraltı maden işletmeleri adı geçen gazların ölçülmesi için sensörlerle donatılmıştır. Olayın meydana geldiği madende, 19 karbonmonoksit, 1 korbondioksit 19 metan ve 9 adet oksijen olmak üzere toplam 48 uzaktan algılama sensörleri ocağın çeşitli bölgelerine yerleştirilmiştir.
Özellikle kömür üretiminin yapıldığı alanda, sensörlerin yerleştirildiği tespit edildi. Kömürün kendiliğinden yandığını belirleyen karbonmonoksit gazı tarafımıza iletilen veriler üzerinde 2014 yılı mart ayından kazanın meydana geldiği zamana kadar incelemelerde, özellikle S ponosundaki 470 numaralı sensörde, madenlerde izin verilen azami konsantrasyon olan 50 PPM'nin üzerinde, çok sayıda ölçüm kaydı olduğu tespit edilmiştir. Bu sensörlerin yer yer 500 PPM'nin üzerinde kayıtlar yaptığı saptanmıştır.
Ölçüm cihazı da maksumum 500 PPM'i göstermektedir. Yüksek içerikli karbonmonoksit kömürün kendiliğinden yangının en önemli göstergesidir. Aynı durumun H Panosu hava çıkışında bulunan 490 numaralı sensörde 08 Mayıs 2014 ile 13 Mayıs 2014 tarihleri arasında görülmektedir. Benzer yükseklikler aynı tarih aralıklarında 490 numaralı sensör, 536 numaralı, 415 numaralı sensörde de tespit edilmiştir. Madenlerdeki güvenlik kurallarına göre yüzde 19 oksijen değeri altında maksumumu yüzde 0.5 karbondioksit ve maksimum 50 PPM üzerinde korbonmonoksit bulunan madenlerde çalışılamaz. Yukarıda konuları belirlenen sensörlerde, limit değerinin altında oksijen konsantrasyonlarına da rastlanmıştır.
Teknik nezaretçiler, 15 günde bir onaylı teknik nezaretçi defterlerine kaydetmek zorundadırlar. İşletmeye ait teknik nezaretçi defterine ait 2014 kayıtlar incelenmiş, sadece 24 Şubat 2014 tarihinde H panosu yarı mekanize ayaktaki karbonmonoksit gazı artışı nedeniyle, ayağın barajlandığı ve kül verme işlemine başlandığı 10 Mart 2014 tarihinde kül verme işleminin devam ettiği 9 Mayıs 2014 tarihinde de tekrar açılmak üzere temizlenmeye başlandığı notu dışında, herhangi bir uyarıya ver verilmediği, ayrıca 09 Nisan 2014 terihinde yer üstünde yeni konacak fan için bir irtibat bacasına başlandığı notu ile ocakta bir hava sıkıntısı olduğu anlaşılmaktadır' denildi.
Raporun son bölümünde ise, 'Kazının tahminimize göre, teknik nezaretçi, işletme müdürü, saha sahibi, iş güvenliği baş mühendisi söz konusu şirketin başkanı ile vardiye amirlerinin kusurlu olduğunu düşünmekteyiz' görüşü yer aldı.
