Solunum sıkıntısı yaşayan hastalar, entübe edilerek tedavi edilir. Bunun yanı sıra bazı ameliyatlarda hastanın uyutulabilmesi için kaslarını gevşetmek amacıyla ilaç verilir. Söz konusu ilaçlar hastanın kendi kendine nefes almasına engel olur. Bu durumda hastanın bir solunum cihazına bağlanmasına, yani entübe edilmesine ihtiyaç duyulur. Peki entübe ne demektir? Entübe edilen hastanın iyileşme süreci nasıl olur?
Entübasyon, solunumun veya solunum yolunun güvenliğinin bozulması ya da bozulma riskinin oluşması durumunda hava yolunun korunması, devamlı havalandırma sağlanması, gerekirse ilaç verilmesi amacıyla, suni solunuma geçmek için laringoskopi veya özel aparatlar yardımıyla solunum yoluna (trakea) içine ağız ya da burun yoluyla özel bir tüp yerleştirilmesi işlemidir.
Kendi kendine yeterli soluk alamama durumu olarak da tanımlanabilen solnum yetmezlikli hastaları solunum cihazına bağlayabilmek için ağızdan nefes borusuna ulaşan bir boru takmak gerekir. Bu boru takma işlemine "entübasyon" denir.
Ayrıca pek çok ameliyatta, ameliyatı yapabilmek için hastayı uyutmak ve kaslarını gevşetici ilaçlar vermek gerekir. Bu ilaçlar hastanın kendi kendine nefes almasına engel olduğundan ameliyat süresince hastanın solunum cihazına bağlanması ve bunun için de entübe edilmesi gerekir.
Hızlı ve seri entübasyon medikal acil durumlar nedeniyle yaşamı tehdit altında olan hastalarda güvenle uygulanabilecek bir hava yolu açma yöntemidir. Yöntemin literatürde tanımı ve geliştirilmesi, acil tıbbın ayrı bir uzmanlık dalı olarak kabul edilmesi süreci ile paraleldir. Bunun nedenleri araştırıldığında 30 yıllık geçmişi acil servis hekimlerinin hastanın ve hekimin güvenliği açısından diğer uzmanlık alanlarından farklı bir tanım ve uygulama deneyimi kazandıklarını görmek olasıdır. Bu deneyimi süreç içinde her konuda olduğu gibi literatürde yayınlanmaktadır.
Hızlı ve seri entübasyon; potent sedatif ya da indüksiyon ajanlarının kullanımına eş zamanlı nöromüsküler bloker uygulamasının eklenmesi ile gerekli hazırlığın yapılıp, uygun trakeal entübasyonun gerçekleştirilmesi tekniği olarak tanımlanabilir. Böyle bir hasta ile karşılaştıktan sonra acil servis hekimi, uygun yanıtı verebilmek için başka soruların yanıtı kendinde aramalıdır. Bu kritik kararı vermesinde, kritik altı soruya yanıt vermek önem taşır.
- Kimlerin hızlı ve seri hava yolu uygulaması gereksimi olduğuna karar verilmesi?
- Kalıcı hava yolunun nasıl sağlanacağının belirlenmesi.
- En uygun sedatif ajanları nasıl seçileceği?
- Süksinil kolin uygulamasının ne zaman gerektiği?
- Acil tıp hekiminin kullanabileceği diğer paralizan ajanların özellikleri.
- Hızlı ve seri entübasyonun nasıl uygulanacağı?
Acil servise başvuran her hastada öncelikle temin edilmesi gereken hava yolu açıklığının ve sürekliliğinin sağlanmasıdır. Hastalar hava yolunu tehdit eden olası durumlar için muayene edilmelidir. Yabancı cisimlerden, yüzde oluşan ve hava yolunu etkileyen travmalara kadar olan durumlar için hasta değerlendirilir. Hava yolu koruma girişimi sırasında servikal stabilitenin sağlanması önemlidir. ılk uygulama yabancı cisimlerin temizlenmesi, başa, boyna ve çeneye uygun pozisyonun verilmesidir. Başın ekstansiyonu ve boynun fleksiyonu ile "koklama pozisyonu" denilen pozisyon verilerek ya da özellikle servikal yaralanma kuşkusu olan hastalarda çenenin öne ve yukarı doğru kaldırılması ile
hava yolu açıklığı sağlanabilir.
Ancak bu manevralar sırasında servikal bölgenin, takılı bir boyunluk ya da dışardan bir kişinin yardımı ile immobilizasyonu zorunludur. Klavikulaların üzerindeki her tür yaralanmanın varlığında, servikal yaralanma kuşkusu var kabul edilir. Entübasyon kararı klinik bulgularla verilir. Patent hava yolunu korumayı zorlaştıran her durumun varlığı, hastanın aspirasyon riski altında olması, hiperventilasyonu zorunlu kılan kapalı kafa travması varlığı, maske ile daha az riskli olan sedatiflerin kullanım biçimi ve yan etkileri şöyle özetlenebilir;
Tiyopental: Barbitürat grubundan olan ilaç çok kısa etki başlama (10-20 sn) süresi ve kafa içi basıncını azaltması nedeniyle avantajları vardır. Ancak özellikle doza ve veriliş hızına bağlı olarak hipotansiyon ve kardiyak depresyon yapabilirler. Özellikle hipotansif hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır. Histamin bağımlı alerjik reaksiyon nedeniyle astımlı hastalarda kullanılmazlar. HSE protokolünde önerilen doz
3 mg/kg'dır.
Fentanil: Kısa etkili, potent, sentetik bir opioid derivesidir. Naloksan aracılığıyla etkileri hızla geri çevrilebilir. Yaklaşık otuz dakikada geri dönen bilinç değişikliği ve analjezi sağlar. Toraks rijiditesi, iskelet kaslarında nöbet benzeri kasılmalar ve doz bağımlı solunum depresyonu yapabilir. HSE'da önerilen doz 0.015 mg/kg'dır. Benzodiazepinler: HSE prokolünde önemli bir yeri vardır. Bu amaçla en sık kullanılan ajan; en kısa etki başlama süresi ve en kısa etki süresi ile Midazolam'dır. Diazepam ve lorazepam genellikle uzun etki süreleri nedeniyle yeğlenmezler. Midazolam serebral kan akımında azalmaya neden olduğu için kafa içi basınç artışı durumlarında da kullanılablir. HSE'da kullanılan doz 0.1-0.2 mg/kg'dır.
Ketamin: Disosiyatif bir indüksiyon ajanı olup, sedatif, analjezik ve amnestiktir. Bir miktar sempatomimetik etkisi nedeniyle hipotansif hastalarda kullanılabilir. Sempatomimetik etkisi astımlı hastalarda da tercih nedenididir. Kafa içi basıncını arttırdığından, kafa travmalı hastalarda ise tercih edilmezler. Bu nedenle hipertansif, psikiyatrik bozukluğu olan ve kafa travması olan hastalarda kullanılması önerilmez. HSE'da önerilen doz 1-2 mg/kg'dır.
